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    外隐斜或外斜的发生是由于发育或双眼视维持过程中有某些障碍，也可能是内直肌行动有缺损。轻微的外隐斜在正常人群中也频繁出现，60-70%的正常新生儿都有短暂的外隐斜，但在4-6个月之间就会被解决。间歇性外斜是由融合机制控制的间歇性外隐斜。跟纯粹隐斜不同，间歇性外斜很自然地分解到显性外斜中。

流行率----对比起内斜，外隐斜更多是以隐性或间歇性为主。在所有的外斜中，间歇性外斜大概有50-90%，通常在外斜阶段前出现。它大概影响着1%的人口。外隐斜更多在中东、亚赤道非洲和亚洲出现（对比起美国）。Jenkins观察到一个有趣的情况，越接近赤道的国家，外隐斜的流行率越高。

间歇性外斜的自然史----间歇性外斜的自然史仍然是费解的，因为没有前瞻性纵向研究，只有一些对没被治疗的间歇性外斜的回顾性研究。在某些案例中，外隐斜发展到间歇性外斜，从而演变为恒定性斜视。这种斜视通常首先发生在看远物时，后来发展到近点注视。这可能是由于年龄增长后（接近5岁时）辐辏力下降，抑制形成，调节力缺失和眼轨分离度增加所导致。然而，不是所有的间歇性外斜都是不断恶化的。在某些案例中，偏离会在很长时间内维持稳定，在某些案例中，甚至有所改善。因此，患者应被跟进很长时间，以确定是否外斜是稳定的还是恶化。Von Noorden发现在51名没被治疗的患者中，75%在平均3.5年的跟进时间内有恶化，9%没有变化，16%有所改善。

要记录的元素：

l 斜视频率增加（导致融合控制的缺失）

l 次级辐辏不足的形成

l 基本偏差的尺寸增加

l 抑制形成

下列描述外隐斜发展到外斜的四个阶段

外隐斜阶段和临床表现

1. 看远外隐斜，看近视轴正常，无临床症状

2. 看远有间歇性外斜， 看近视轴正常/外隐斜。看远时有临床症状

3. 看远有外斜，看近有外隐斜或间歇性外斜。看近时有双眼视，看远时形成抑制盲点

4. 看远和看近时都有外斜。双眼视缺失

病理

神经分布因素和机械因素

Duane捍卫着以下观点：外隐斜被神经支配不平衡所导致，神经支配不平衡扰乱了动态辐辏和分开机制之间的相互关系。Bielschowsky对Duane的观点提出质疑，他认为多数外隐斜都是基于过度分开。他认为Duane理论没有考虑到跟外隐斜相关的不正常静止眼位。这一不正常位置被解剖和机械因素决定，如眼轨的朝向、形状和尺寸，眼球的尺寸和形状，球后组织的体积和黏度，眼肌的功能（如，插入、长度、弹性、解剖和结构编排、眼轨筋膜和韧带的状态）。现在多数外隐斜病理的理论都跟Duane and Bielchowsky的观点结合在一起，理念是：外隐斜被机械和神经支配因素的结合所导致，神经支配因素包括辐辏神经支配的变化或辐辏和分开的平衡被扰乱。

融合缺损的作用

引起外隐斜或外斜的原因是发育过程中或维持双眼视时有障碍，主要由内直肌行为缺损引起。虽然外隐斜几乎是普遍现象，但显性外隐斜或外斜是很少的，这是因为我们有好的融合性辐辏储备力。Worth在1903年提出了一个理论，斜视的级别成因是融合力的缺损，确实，是融合能力的一个先天性缺失。他提出，当融合能力不足够时，二眼就在不稳定平衡状态，有轻微的刺激就会向内或向外偏斜。

AC/A比例的作用

调节性辐辏和调节之间（AC/A）的高比值对间歇性外斜有很大影响。Cooper and Medow认为间歇性外斜患者的AC/A比例是正常的或只是比正常值稍高。Kushner在1988年发现大概有60%的外斜患者有高的AC/A比例，40%有正常的AC/A比例。

半视网膜抑制理论

Knapp and Jampolsky假定了一个进程：外隐斜到二眼颞侧半视网膜抑制到间歇性外斜。这个理论认为抑制颞侧视觉的能力使眼睛往二边分离。

屈光错误的作用

除了分开和辐辏的相互作用外，屈光错误也会改变神经支配模式，进而影响眼位。如果近视没被矫正，在看近时就需要少于正常的调节，导致调节性辐辏下降。根据Donders的理论，这种辐辏刺激下的恒定性可能会形成外隐斜。同样，对于没矫正的高度远视者，努力调节是不能克服屈光错误的，所以永远不会实现清晰视觉。这很可能导致外隐斜，这是由于辐辏机制被刺激，引起AC/A比例偏低。因此，屈光错误对调节的影响是眼位不对齐的主要原因之一。Jampolsky et al强调，近视和散光跟外隐斜的关系是截然不同的。视网膜图像清晰度的不同阻碍了融合，促进了抑制，对外斜的发病机理起到重要作用。

感官适应

l 在间歇性外斜的隐斜阶段，二眼是对齐的，患者有双眼中心凹融合，有很好的立体视（40-60秒）。这一良好的中心凹融合的形成是因为孩童早期二眼是对齐的，这个时期是双眼皮层连接形成的关键期，偏斜是间歇性的，允许融合被强化。

l 在斜视阶段（外斜明显时），很多患者有颞侧视网膜的大范围抑制。

l 对于某些间歇性外斜患者，在斜视阶段有异常视网膜对应，在隐斜阶段有正常视网膜对应。

l 少数间歇性外斜患者可能有单眼注视综合症，在精细立体视时没有正常的双中心凹注视。

l 少部分患者甚至形成弱视。

l 6-7岁后才形成的外斜可能会有复视，因为外斜发生在允许抑制的可塑期后。

分类系统

间歇性外斜会根据Burian提出的分类系统分为四个组别。这一系统是基于融像性辐辏和分开的概念，依赖于远距离和近距离测量结果。

1. 基本间歇性外斜：当远距离的偏斜小于近距离偏斜10个棱镜屈光度时，基本间歇性外斜就存在。他们有正常的tonic融像性辐辏、调节性辐辏（正常AC/A比例）和近位辐辏。

2. 分开过度：当远距离偏斜比近距离偏斜大了10个棱镜屈光度时（即使遮盖检查后），分开过度就存在。Kushner发现大概60%有分开过度的患者有很高的AC/A比例，40%有正常的AC/A比例。如果远距离测量结果被用作目标角度的话，高AC/A比例的组别倾向于术后过矫。

3. 辐辏不足：当近距离偏斜大于远距离偏斜10个棱镜屈光度时，辐辏不足就存在。

4. 假分开过度：远距离比近距离有较大外斜时，并在30-60分钟的单眼遮盖后，近距离偏斜增加到远距离偏斜的10个棱镜屈光度时，假分开过度就存在。它的发生是因为有假分开过度的患者有不断增加的tonic融像性辐辏，在近距离时更厉害。长期单眼遮盖消除了tonic融像性辐辏，因而表露出所有隐性偏斜。

Kushner把间歇性外斜的远距离和近距离偏斜之间的视差归咎于近点聚散后效和AC/A比例的改变。“强近点融合tenacious proximal fusion”被用于描述融合后效，它解释了之前被分为假分开过度患者的远距离和近距离视差。这些患者在近距离的斜视度数有所减少，似乎有一个从缓慢到消失的近点融像机制，这机制在短暂遮盖检查中使它们不会显露真实的近距离偏斜。虽然Kushner的系统很复杂，但它可被用于指导患者评估和管理。